SOA spreekuur SOA vragenlijst SOA vragenlijst ter voorbereiding van SOA spreekuur Algemene gegevensNaam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist)ManVrouwBeantwoord ik liever nietE-mailadres Nummer voor telefonisch contact Bent u ingeënt tegen Hepatitis B? JA NEE WEET IK NIET Kan er sprake zijn van een zwangerschap? JA NEE WEET IK NIET Heeft u wel eens een SOA gehad? JA NEE WEET IK NIET Welke SOA('s) was/waren dat? Chlamydia Gonorroe (druiper) Herpes Syfillis Hepatitis B HIV Genitale wratten Wanneer was dat en is het behandeld?VraagverhelderingWat is de reden dat u voor een SOA vraag / test komt?(Vereist)Heeft u klachten? JA NEE Wat zijn uw klachten?Heeft uw sekspartner klachten? JA NEE Wat zijn de klachten van uw sekspartner?Risico inschattingHeeft u in het afgelopen half jaar onveilige seks gehad? JA NEE WEET IK NIET Op welke manier had u onveilige seks? Vaginaal Oraal Anaal Hoelang geleden vond het laatste onveilige seksuele contact plaats? Hoeveel verschillende sekspartners heeft u in het afgelopen half jaar gehad?Please enter a number from 0 to 100.Heeft u met (een van) hen nu nog sexueel contact? JA NEE Waren die contacten met: Mannen Vrouwen Zowel mannen als vrouwen Uit welk land komt u? Uit welk land/ welke landen komen uw sekspartner(s)? Heeft u seksueel contact gehad tegen betaling? JA NEE RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Pages: 1 2