SOA spreekuur SOA vragenlijst SOA vragenlijst ter voorbereiding van SOA spreekuur FacebookDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Algemene gegevensNaam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist)ManVrouwBeantwoord ik liever nietE-mailadres Nummer voor telefonisch contactBent u ingeënt tegen Hepatitis B? JA NEE WEET IK NIET Kan er sprake zijn van een zwangerschap? JA NEE WEET IK NIET Heeft u wel eens een SOA gehad? JA NEE WEET IK NIET Welke SOA('s) was/waren dat? Chlamydia Gonorroe (druiper) Herpes Syfillis Hepatitis B HIV Genitale wratten Wanneer was dat en is het behandeld?VraagverhelderingWat is de reden dat u voor een SOA vraag / test komt?(Vereist)Heeft u klachten? JA NEE Wat zijn uw klachten?Heeft uw sekspartner klachten? JA NEE Wat zijn de klachten van uw sekspartner?Risico inschattingHeeft u in het afgelopen half jaar onveilige seks gehad? JA NEE WEET IK NIET Op welke manier had u onveilige seks? Vaginaal Oraal Anaal Hoelang geleden vond het laatste onveilige seksuele contact plaats?Hoeveel verschillende sekspartners heeft u in het afgelopen half jaar gehad?Please enter a number from 0 to 100.Heeft u met (een van) hen nu nog sexueel contact? JA NEE Waren die contacten met: Mannen Vrouwen Zowel mannen als vrouwen Uit welk land komt u?Uit welk land/ welke landen komen uw sekspartner(s)?Heeft u seksueel contact gehad tegen betaling? JA NEE Recaptcha Pages: 1 2